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XII CONGRESO NACIONAL SOBRE EL SIDA

Valencia, 20, 21 y 22 de Mayo de 2009

MR-4. PREVENCION Y PROFILAXIS DEL VIH

Retos en la prevención de la transmisión sexual del VIH en HSH

Rubén Sancho Martínez, Coordinador del Área de Salud Integral y VIH/Sida de la FELGTB

(Federación Estatal de Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales)

Distintos estudios realizados en España y otros países de nuestro entorno indican que en los últimos años se está produciendo un incremento de la incidencia y prevalencia de la Infección por VIH, así como de diversas ITS (Infecciones de Transmisión Sexual) y en especial Sífilis y Gonorrea, entre los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH). Teniendo en cuenta que la Comunidad LGTB (lesbianas, gays, transexuales y bisexuales) fue pionera en la respuesta a la Infección por VIH/Sida, tanto en su prevención como en la asistencia y apoyo a los afectados, de los datos epidemiológicos se puede presumir que se está dando un cambio en los comportamientos sexuales de los HSH en el sentido de un incremento de las conductas sexuales de riesgo.

Así, en España y según el Ministerio de Sanidad “el porcentaje de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) infectados por el VIH es muy alto. Los estudios realizados en hombres que acuden a locales de ambiente gay hace ya años que señalan que está aumentando. Del 14% que estaban infectados en 1995 han pasado al 24% en 2004. También la sífilis y la gonorrea son cada vez más frecuentes…Uno de cada tres diagnósticos de VIH en España se debe a prácticas sexuales de riesgo entre hombres. El incremento entre 2003 y 2006 ha sido de más del 14%” ().

ONUSIDA declara en su Informe sobre la epidemia mundial de Sida de 2008 que “los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres continúan siendo el grupo poblacional más expuesto al riesgo de contraer el VIH en los países de Europa occidental. De hecho, el número de nuevos diagnósticos de VIH atribuidos a las relaciones sexuales sin protección entre hombres ha ascendido drásticamente en los últimos años en Europa occidental; este aumento parece estar asociado con los incrementos informados de relaciones sexuales sin protección entre hombres en varios países” (1. pp. 59). Según ONUSIDA también, las relaciones sexuales sin protección entre hombres serían responsables del 29 % de los nuevos casos de diagnósticos de VIH en Europa occidental en 2006. (1. pp. 59). Esta disminución de la práctica de un sexo más seguro se ha relacionado con diversos factores. Según ONUSIDA “quienes adoptan comportamientos más seguros pueden experimentar “fatiga de la prevención” y, con el tiempo, volver a los comportamientos anteriores que son la norma en su comunidad. Además, los cambios en el entorno pueden alterar las percepciones individuales del riesgo. En países de ingresos altos, por ejemplo, la perspectiva de mejores tratamientos le restó gravedad a la enfermedad para algunos y, al parecer, provocó un aumento en los comportamientos sexuales que incrementan el riesgo de exposición al VIH (Suárez et al., 2001)”. (1. pp. 127).

El aumento de la incidencia de casos de VIH también puede deberse a otras cuestiones relacionadas con la mayor vulnerabilidad de los HSH y/o la Comunidad LGTB, como:

- la alta prevalencia del VIH y “carga viral comunitaria”, que puede comportar una mayor probabilidad de infección;

- el hecho de que existe un porcentaje importante de HSH que desconocen que están infectados, lo que supone una mayor transmisibilidad debido a una carga viral elevada en ausencia de tratamiento;

- las características de las redes sexuales o la multiplicidad de parejas sexuales concurrentes;

- la “invisibilidad” de los HSH con VIH y, por tanto, de la constatación de que la Infección por VIH/Sida sigue presente en la Comunidad LGTB;

- el hecho de que los HSH más jóvenes no tengan referentes ni experiencias respecto al impacto y la realidad de la Infección por VIH/Sida en la Comunidad LGTB;

- el desconocimiento de la posibilidad de acceder a la Profilaxis Post Exposición No Ocupacional, en caso de exposición excepcional al VIH por rotura o mal uso del preservativo o por práctica de riesgo ocasional;

- la difusión de la práctica intencional de la penetración anal no protegida, práctica conocida como “bareback”;

- la seroselección (“serosorting”) o mantenimiento de relaciones sexuales con parejas serocorcondantes, como estrategia, más o menos exitosa, de reducción de riesgo;

- una comprensión errónea del significado de tener una carga viral plasmática indetectable;

- el consumo de alcohol y otras drogas durante las relaciones sexuales y su influencia en el autocontrol y percepción de riesgo; etc.

Seguramente, todos son factores a tener en consideración; sin embargo, desconocemos el peso específico que cada uno, o el resultante de la interacción de varios de ellos, tiene a la hora de explicar por qué está aumentando el número de diagnósticos de VIH entre los HSH; y sobre todo desconocemos cuál es el peso diferencial que tienen, atendiendo a la pluralidad y heterogeneidad de los HSH y de la población LGTB (lesbianas, gays, transexuales y bisexuales). Son necesarios, pues, más estudios no sólo epidemiológicos sino también psicosociales y antropológicos que ayuden a explicar estos hechos y comportamientos y dar cuenta del significado profundo, personal y colectivo, que tiene entre los HSH y la Comunidad LGTB.

Como sabemos, y otros autores han señalado, el problema que plantea la prevención del VIH “es complejo y multifacético. En él confluyen aspectos individuales, sociales y estructurales. Por tanto, la respuesta que debemos dar a esta problemática debe ser también compleja, holística y en ella se deben articular todas estas dimensiones” (2). La Infección por VIH/Sida, la sexualidad humana, la realidad de los HSH y de las personas LGTB, la homofobia y transfobia, la producción y mantenimiento a largo plazo de cambios comportamentales … son todas cuestiones complejas y como tales han de ser tratadas, más allá de análisis simplistas, reduccionistas o sensacionalistas, como pueda ser señalar la difusión de la práctica del “bareback” como responsable del incremento de la incidencia del VIH entre HSH. Por ello, cara a indicar qué respuesta debemos dar a los retos que en la actualidad plantea la prevención de la transmisión sexual del VIH en el colectivo de HSH, es conveniente realizar diversas consideraciones previas.

En primer lugar, hemos de recordar que, como afirma ONUSIDA, “una de las mayores dificultades para la prevención del VIH es sostener en el tiempo los cambios favorables en los comportamientos sexuales y de consumo de drogas. La prevención del VIH no es una intervención de “dosis única” que confiere inmunidad contra la infección para toda la vida. Por el contrario, la reducción del riesgo es un esfuerzo de por vida que requiere apoyo, afianzamiento y autocontrol” (1, pp. 126), y sigue “es difícil sostener un cambio en el comportamiento personal por una serie de razones. Con frecuencia, los esfuerzos de prevención son a corto plazo, y las personas pueden volver a patrones de comportamiento anteriores si las iniciativas de prevención no se mantienen ni refuerzan” (1. pp. 127). En ese sentido, todos estamos de acuerdo en que, “al igual que el tratamiento del VIH, la prevención del VIH es de por vida” (1. pp. 127); se trata pues de una prevención sostenida y, por tanto, requiere de mejorar continuamente la calidad técnica de nuestras intervenciones, necesita de atender mejor a las diversidades y singularidades de la población LGTB, exige la generación de nuevos procedimientos e instrumentos, como puede ser en el caso de Internet y las redes sociales virtuales, demanda un esfuerzo de inventiva y creatividad, a sabiendas de que no hay recetas ni fórmulas mágicas que por si solas vayan a significar un cambio positivo y radical en la prevención de la transmisión del VIH. En ello estamos.

Ahora bien, la prevención de la transmisión del VIH en el colectivo HSH no es ni puede ser una responsabilidad exclusiva del movimiento asociativo LGTB, sino de toda la sociedad, sus instituciones, instrumentos y actores. Primero, porque dicha tarea excede con creces la capacidad y recursos de las asociaciones LGTB, especialmente si tenemos en cuenta la pluralidad y diversidad de los HSH a la que habría que atender; segundo, porque las administraciones públicas, en todos los ámbitos (estatal, autonómico y local) tienen las competencias, la responsabilidad, la obligación y los instrumentos para atender la salud de la población LGTB; y tercero, y más importante, porque como parte integrante de nuestra sociedad, lesbianas, gays, transexuales y bisexuales aspiramos a ser cuidados por ella y cuidar de ella, en las mismas condiciones y con las mismas responsabilidades que cualquiera de sus otros miembros.

En segundo lugar, los HSH no son un grupo social homogéneo, ni mucho menos la población LGTB. Al contrario, como señala ONUSIDA “los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres son tan heterogéneos culturalmente como la población mundial, van desde hombres identificados como homosexuales en entornos urbanos importantes de países de ingresos altos a profesionales del sexo…” (1. pp. 110). En ese sentido, “las relaciones sexuales entre hombres se producen en circunstancias diversas y entre individuos cuyas experiencias, modos de vida, comportamientos y riesgos asociados al VIH varían enormemente. Abarcan toda una gama de identidades sexuales y de género entre personas de distintos contextos socioculturales. Pueden involucrar a hombres que se identifiquen como homosexuales, gays, bisexuales, transgéneros o heterosexuales” (2).

Además de las cuestiones relativas a la identidad sexual, entre los HSH se dan diversidades y singularidades importantes para la intervención, como son el hecho de que son personas:

- con distinto nivel educativo,

- que unas son nacionales y otras son inmigradas (castellanoparlantes o no), con una tradición cultural y unos valores y formación en materia de sexualidad distintos,

- que pueden estar socialmente insertadas o pueden estar en riesgo de exclusión social,

- que pueden ejercer la prostitución o ser usuarios de la misma,

- que pueden presentar algún tipo de discapacidad física, sensorial o intelectual,

- que pueden ser turistas (castellanoparlantes o no) que se relacionan sexualmente con los “nativos”,

- que tienen el VIH o no,

- que están en una relación de pareja (serodiscordante o no) con distintas maneras de configurar su relación afectiva y erótica,

- con necesidades y recursos distintos en función de la etapa evolutiva en que se encuentren (adolescencia, juventud, adultez o tercera edad),

- que viven en un entorno metropolitano o en el ámbito rural,

- que usan Internet para contactar y establecer relaciones afectivas y sexuales,

- que frecuentan o no espacios y locales donde se mantienen libremente relaciones sexuales,

- con redes sociales de apoyo familiar y familiar de distinta densidad y funcionamiento,

- con distintas habilidades sociales,

- que están fuera o no del “armario”,

- etc., etc., etc.,

De ahí que ONUSIDA recomiende “adaptar las estrategias nacionales, estatales y locales sobre el VIH para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres de acuerdo con los datos sociales y epidemiológicos, teniendo en cuenta la diversidad de este grupo y las circunstancias socioculturales y los riesgos específicos a los que se enfrentan” (3). Es decir, que frente a los prejuicios seculares que ofrecen una imagen estereotipada y uniforme de los HSH y, entre ellos, de los hombres gays y bisexuales, lo cierto es que su realidad es tan diversa como compleja. Mejorar la prevención es adaptarla a estas realidades, atendiendo cada vez más a las peculiaridades propias de las personas, su etapa evolutiva o las subculturas que existen en la comunidad LGTB (“osos”, “leathter”, jóvenes, mayores, emigrantes, personas que ejercen la prostitución, etc.), frente a un modelo antiguo de prevención más basado en el “café para todos”. Diversificar, especializar y matizar los mensajes, estrategias y acciones preventivas requiere, hay que decirlo, de más recursos económicos, humanos, técnicos y materiales.

En tercer lugar, la prevención de la transmisión del VIH en el colectivo HSH debe ser realizada no sólo atendiendo a la reducción del riesgo, que ONUSIDA define como “la probabilidad o posibilidad de que una persona contraiga la infección por el VIH. Ciertos comportamientos crean, aumentan y perpetúan el riesgo”, sino también de la vulnerabilidad, que entiende como “una serie de factores fuera del control de la persona que reducen la capacidad de individuos y comunidades para evitar el riesgo de contraer el VIH. Estos factores pueden incluir: 1, falta de los conocimientos y las aptitudes requeridas para protegerse a sí mismo y a los demás; 2, factores relativos a la calidad y la cobertura de los servicios (p. ej., imposibilidad de acceder a los servicios debido a la distancia, el costo u otros factores); y 3, factores sociales como violaciones a los derechos humanos o normas sociales y culturales. Estas normas pueden incluir prácticas, creencias y leyes que estigmatizan y restan poder a ciertas poblaciones, limitan su capacidad para acceder o usar los servicios y bienes de prevención, tratamiento, atención y apoyo. Estos factores, por sí solos o combinados, pueden crear o exacerbar la vulnerabilidad individual y colectiva al VIH”. (1. pp. 65).

Muchas de las intervenciones realizadas desde principios de la epidemia se han enfocado en la disminución del riesgo atendiendo a los factores individuales y conductuales, siendo tan importante o más la reducción de la vulnerabilidad de los HSH y de la población LGTB, desde una perspectiva ecológica del ser humano (4), que contemple las estructuras y procesos propios de los sistemas sociales que permiten y facilitan la creación y persistencia de las condiciones que favorecen dicho riesgo. En ese sentido, es la sociedad en su conjunto quien, a través de las instituciones y administraciones públicas y los agentes sociales, cuenta con los instrumentos y recursos adecuados para reducir la vulnerabilidad de los HSH y las personas LGTB, a través de su intervención en el plano político, institucional, normativo, impulsando acciones en el ámbito sociocultural, científico, sanitario, y colaborando con los medios de comunicación, los actores sociales y el movimiento asociativo LGTB y de respuesta al VIH/Sida. Sin esa intervención en los elementos estructurales y procesuales que permiten y facilitan la creación y persistencia de las condiciones que favorecen el riesgo de transmisión del VIH, la labor en dicho sentido del movimiento asociativo LGTB será siempre una respuesta parcial, precaria e incompleta.

Por todo ello, responder a los retos que plantea en la actualidad la prevención de la transmisión sexual del VIH en el colectivo de HSH pasa no sólo porque el movimiento asociativo LGTB realice un esfuerzo por mejorar la calidad, eficacia y eficiencia de sus intervenciones preventivas, adaptándolas a las singularidades de una población plural, diversa y por tanto compleja, que ya no percibe la Infección por VIH/Sida como una amenaza grave para su vida y su integración y bienestar social, sino como una enfermedad crónica con la que se puede vivir, y que ya no concibe la epidemia como una crisis de salud emergente que requiere de un cambio radical de conducta sino como una realidad, por otro lado bastante invisibilizada, con la que se ha acostumbrado a convivir, sino también porque como sociedad nos convenzamos de que es necesario producir, y decididamente nos pongamos a ello, un cambio cultural de aquellos elementos estructurales y estructurantes de nuestra sociedad que hacen a los HSH y la Comunidad LGTB más vulnerables a la Infección por VIH/SIDA, entre otras cosas, al colocar la realidad homosexual, bisexual y transexual en los límites de lo marginal, lo extraño, lo insano, lo perverso, lo amenazante y lo peligroso, es decir, la sexofobia, el sexismo, el machismo y la homofobia secular.

Finalmente, tras las consideraciones realizadas y con relación a la respuesta que debemos dar a los restos que plantea actualmente la prevención de la transmisión sexual del VIH en el colectivo de HSH, cabe señalar las siguientes medidas a desarrollar:

1. Desde las administraciones públicas (estatal, autonómica, local)

1.1. En el ámbito político, institucional y normativo

- Promover y aprobar un Pacto de Estado parar abordar la Infección por VIH/Sida desde sus múltiples perspectivas: política, sanitaria, educativa, social, etc.

- Dotar a la Secretaría del Plan Nacional del Sida de mayores recursos económicos, humanos, técnicos y materiales

- Promover y facilitar la Educación Sexual de la población y especialmente de la juventud a través del sistema educativo.

- Promover y facilitar la atención de la Salud Sexual de la población, a través del sistema sanitario y estableciendo un Plan de Salud Sexual, con objetivos y medios realistas, apropiados y evaluables.

- Condenar y perseguir, en todos los ámbitos en que se produzca, la discriminación y estigmatización

de las personas con VIH y de la población LGTB.

- Mejorar la colaboración y financiación del movimiento asociativo de respuesta a la Infección por VIH/Sida y del movimiento asociativo LGTB.

1.2. En el ámbito científico y sanitario

- Promover y facilitar la investigación de la salud de lesbianas, gays, transexuales y bisexuales, desde una concepción integral que atienda a los aspectos biológicos y psicosociales.

- Promover y facilitar la investigación de los factores que facilitan la vulnerabilidad de los HSH y la población LGTB a la transmisión del VIH.

- Promover y facilitar entre los profesionales de la salud (atención primaria y especializada) la formación sobre sexualidad humana y salud sexual y la erradicación de la LGTBfobia.

- Promover y facilitar la detección precoz de la Infección por VIH/Sida, mediante servicios de proximidad que acerquen a toda la población, también a los HSH, la realización de dichas pruebas, de manera gratuita, anónima y/o confidencial,

- Promover y facilitar el conocimiento, detección y tratamiento de las ITS, mediante el establecimiento y/o desarrollo de una red de centros y servicios de salud sexual.

- Promover y facilitar la accesibilidad de la Profilaxis Post Exposición no Ocupacional (PPEnO) y el conocimiento de su existencia como recurso de emergencia.

- Promover y facilitar el acceso universal y a menor precio a materiales preventivos, como preservativos y lubricantes.

1.3. En el ámbito sociocultural

- Promover y facilitar entre la población el conocimiento de la realidad de la homosexualidad, bisexualidad y transexualidad y de las personas LGTB, y la erradicación de su discriminación y estigmatización.

- Promover y facilitar entre la población el conocimiento de la realidad de la Infección por VIH/Sida y las personas con VIH, y la erradicación de su discriminación y estigmatización.

- Promover y facilitar la integración social e inserción laboral de las personas LGTB en riesgo de exclusión social y de aquellas que ejercen la prostitución en el ámbito de la Comunidad LGTB.

- Promover y facilitar la integración social e inserción laboral de las personas con VIH.

- Promover y facilitar que desde los medios de comunicación, especialmente los de titularidad pública, informe adecuadamente sobre la Infección por VIH/Sida, las personas con VIH, los HSH y la población LGTB.

2. Desde el movimiento asociativo LGTB:

2.1. En el ámbito asociativo:

- Intensificar y mejorar el seguimiento y supervisión de las políticas, normativas y directrices de las administraciones sanitarias implicadas en la respuesta a la Infección por VIH/Sida.

- Intensificar y mejorar el empoderamiento político y la formación técnica en el campo de la salud LGTB y la promoción de la salud.

- Promover y priorizar un enfoque de trabajo basado en la promoción de la salud de la población LGTB y no sólo en la prevención de problemas.

- Intensificar y mejorar la eficacia y eficiencia en la prevención de la transmisión del VIH, mediante la mejora de la formación del personal remunerado y voluntario y el establecimiento de un código de buenas prácticas que sirva para mejorar los instrumentos, procedimientos y estrategias de prevención.

2.2. En el ámbito de la Comunidad LGTB:

- Promover y facilitar un nuevo liderazgo con relación a la realidad actual y el impacto de la Infección

por VIH/Sida entre los HSH y la Comunidad LGTB.

- Promover y facilitar la educación sexual y promoción de la salud sexual de y en la comunidad LGTB.

- Promover y facilitar la detección precoz de la Infección por VIH/Sida, mediante servicios

diagnósticos de proximidad y estrechando su vinculación con la prevención, primaria y secundaria de

la Infección por VIH/Sida.

- Promover y facilitar el conocimiento y la detección y tratamiento precoces de las ITS.

- Intensificar y mejorar los servicios de asesoramiento (counselling) para la toma de decisiones, y el cambio de actitudes y comportamientos, estrechando la vinculación de la prevención del VIH e ITS con la atención a las personas.

- Intensificar y mejorar la prevención del VIH e ITS en las redes sociales y sexuales de la población LGTB, mediante proyectos que incidan en la participación y empoderamiento comunitario, la mediación y educación de pares, Internet y los medios de comunicación de la Comunidad LGTB.

- Intensificar y mejorar la colaboración con el empresariado de la Comunidad LGTB en la prevención de la transmisión del VIH, especialmente con aquellos locales en los que se mantienen relaciones sexuales.

- Intensificar y mejorar la prevención del consumo de alcohol y otras drogas entre los HSH y la Comunidad LGTB, así como la reducción de riesgos, especialmente con relación a las prácticas sexuales de riesgo.

- Intensificar y mejorar el compromiso y participación de la comunidad con la salud y la prevención de la transmisión del VIH.

- Promover y facilitar la visibilidad de las personas LGTB con VIH y su participación en la prevención de la transmisión del VIH.

- Promover y facilitar los valores, compromiso y participación de los adultos LGTB con la salud de los jóvenes LGTB.

NOTAS:

1. ONUSIDA. Informe sobre la epidemia mundial de Sida 2008. www.unaids.org

2. UBILLOS, SILVIA. “¿Qué podemos hacer para evitar el aumento del VIH y otras ITS?”. XI

Congreso Nacional del Sida. Córdoba 2008.

3. ONUSIDA. Informe de Política del ONUSIDA: VIH y relaciones sexuales entre hombres. Agosto

2006. www.unaids.org

4. BRONFENBRENNER, URIE. (1979/1987). The ecology of human development. Cambridge, Mass:

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